牙髓炎诊断“三部曲”

牙髓炎临床诊断的经典方法为“三部曲”：第一，鉴别痛苦悲伤来源，获取初步印象；第二，排查病因，探求可疑患牙；第三，进行牙髓诊断试验，定位患牙。应用“三部曲”可对大多数牙髓炎患牙做出明确诊断，但牙髓炎，尤其是急性牙髓炎的痛苦悲伤来源和患牙定位每每不明确，给临床诊断工作带来肯定困难。因此，牙髓炎诊断的关键也是明确痛苦悲伤来源和进行患牙定位。

第一步 鉴别痛苦悲伤来源

牙齿痛苦悲伤来源可分为牙源性和体系源性两种。临床医师可以通过细致扣问“痛苦悲伤”的信息来进行初步判断，这些信息包括：痛苦悲伤的部位(定位或放散)，痛苦悲伤的性子(锐痛、钝痛、隐痛、跳痛、烧灼痛、肿痛)，痛苦悲伤的紧张程度(轻、中、重)，痛苦悲伤的时间以及诱发、加重或缓解痛苦悲伤的因素等。通过问诊得到的初步印象可以引导临床医师有针对性地查找病因及患牙。

第二步 查找病因

牙髓炎的病因查找应从最常见引发牙髓炎的疾病入手，首先，应排查龋齿，要细致检查潜伏牙面有无近髓或及髓深洞，假如痛侧有多个龋齿，离髓腔近或者有叩痛的牙齿最为可疑；其次，应细致检查非龋硬组织疾患和有深牙周袋的患牙；再者，要细致既往或现行是否有过眉山牙科治疗(拔牙、修复、正畸等)的患牙；最后，要分外细致患者所指认牙的对颌有无可疑患牙。

第三步 牙髓诊断试验

牙髓诊断试验包括温度试验(冷测、热测)和电试验。通过比较可疑牙与正常对照牙对牙髓诊断试验的反应异同来判断患牙的牙髓状况。牙髓发生炎症或坏死的牙齿多呈非常反应。

正常牙髓对温度的耐受范围在10~60℃之间，目前临床上提供的冷测刺激源有三用枪喷水或吹气、冰棒、化学制冷剂，热刺激源有热牙胶、滴加热水或干橡皮轮打磨。测试时，提供的温度越阔别牙髓耐受的区域，获得的效果越明确，也就越利于诊断。

冷测是目前临床最常用的方法，其方便、安全、有用，用低于-18℃的化学制冷剂进行测试，最为阔别牙髓耐受域，其效果也最为可靠，该测试可反映牙髓病变各阶段出现的不同非常反应，提醒牙髓处于炎症或部分坏死状况。热测试验的温度不易控制，效果变异较大，操作过程中还易造成组织损伤，且牙髓对热刺激的非常反应与牙髓组织学体现并无关联。电测效果反映的只是牙髓组织的死活，有反合时提醒牙髓有活力，无反合时则强烈提醒牙髓已经坏死，但须细致的是电测仪表现的数值大小不透露表现牙髓炎症的病理阶段和状况。

临床测试时还会出现一些假阴性或假阳性效果。假阴性效果即测试活髓牙未出现反应，多数发生在牙根未发育完全、外伤或正畸移动牙；假阳性效果为测试死髓牙反而出现反应，缘故原由可能为牙髓部分液化性坏死、多根牙、金属修复体与牙周组织接触、隔湿不充分或患者焦虑所致不适感。

另外，须分外细致的是：冷、热、电刺激是直接作用于牙髓神经末梢的，患牙的反应仅提醒牙髓神经纤维的功能强度，不能提供牙髓血流的信息，即不反映牙髓的生活状况。能够反映牙髓组织血流状态的测试手段有：牙冠外观温度测试(热电偶、红外线温度计、微型温度计、热敏电阻)、血细胞活动探测(激光多普勒血流测定仪)以及血氧饱和度检查(脉搏血氧仪)等，上述测试手段被统称为心理指征诊断试验。目前，相干仪器尚处于研发阶段，均未在临床上应用。因此，上述牙髓温度测验和电测验不宜称作“牙髓活力试验”，更为确切地应称为“牙髓诊断试验”。

牙髓诊断试验测试头放置的位置各有利弊：切端神经最密集，反应最灵敏，但牙体组织多有破坏，外观不完备；颈1/3牙体硬组织薄，刺激易于传到牙髓，但测试时易遇到牙周组织，反应阈值高；冠中1/3处牙体硬组织完备但组织较厚。临床的工作原则是：测试头放置的位置应有完备的釉质外观，测试牙与对照牙的位置须保持同等。

小结

面对牙痛患者，建立精确的诊断和鉴别诊断思路是每一位医师从事临床工作的必备技能。判断痛苦悲伤来源是精确诊断的前提；强化查寻病源牙和牙髓源病因的意识是诊断牙髓炎的关键；牙髓温度试验是定位患牙的有用手段。临床上应按照痛苦悲伤症状及疾病的发病率高低一一排除可疑疾病，从最常见疾病和可疑患牙入手，渐渐扩大范围，最后考虑罕见、远隔器官病症。

对于牙髓源性痛苦悲伤，要分外细致病因潜伏及存在多颗患牙的情况。温度试验有助于正确定位患牙，但要精确应用。

非牙髓源性引起的牙齿痛苦悲伤在临床上并不多见，但一旦发生，偶然难与牙髓炎痛苦悲伤鉴别。非牙髓源性牙痛在临床上不能查出引发牙髓炎的病因，患者指认的痛牙对牙髓诊断测验的反应也为正常，即便摘除牙髓后痛苦悲伤仍不能消弭。临床医师应捉住这些特点来细心分析痛苦悲伤发生的细节、周全对“痛牙”进行的检查，结合牙髓诊断试验效果及局部麻醉的结果予以鉴别和排除。

眉山口腔科医师只有熟悉并正视非牙髓源性痛苦悲伤的疾病，建立鉴别诊断的意识和思路，方可最大限度地削减误诊和误治。同时，对于非典型性牙痛患者，眉山口腔科医师应稳重“带帽”，细心排查眉山口腔疾病，避免陷入诊断误区。对于来源不明的牙痛，“试验性治疗”不可取。牙髓治疗必须在明确诊断后施行，避免误诊误治或不诊乱治。此时，应给予患者明智的诊治建议，甚至可采取“等等看”的策略，如为牙髓炎，随着时间推移，牙髓坏死范围扩大，牙痛症状渐渐局限，诊断会逐步明晰。需要时转诊内科、痛苦悲伤科等，请相干专家处理。